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一例儿童停跳液质量不合格的根本原因分析

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【作者】 张叶王欣董军

【Author】 ZHANG Ye;WANG Xin;DONG Jun;TEDA International Cardiovascular Hospital;

【机构】 泰达国际心血管病医院

【摘要】 针对一例儿童心脏停跳液质量不合格事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实。通过制定停跳液检测制度并严格执行,建立配液闭环管理系统,使停跳液成品质量实现了零差错。

【基金】 湖北省自然科学基金,项目编号2014CFB955
【所属期刊栏目】 医疗质量 (2017年03期)
  • 【DOI】10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.17
  • 【分类号】R726.5
  • 【下载频次】13
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