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1例行MRI检查导致胰岛素泵磁化不良事件的根因分析

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【作者】 谢树英

【Author】 XIE Shuying;People’s Hospital of Ganzhou City;

【机构】 赣州市人民医院

【摘要】 对内分泌科1例患者行MRI检查导致胰岛素泵磁化的不良事件进行分析,根据RCA步骤,从事件发生时间序列表、鱼骨图、防控对策实施、追踪评价等方面分析该事件发生的根本原因,优化工作流程,制定相应对策,基本杜绝了此类不良事件的发生,增强了员工的安全意识,提高了患者的满意度。

【关键词】 MRI检查胰岛素泵磁化不良事件
【所属期刊栏目】 质量案例 (2017年05期)
  • 【DOI】10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.18
  • 【分类号】R197.3
  • 【下载频次】19
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