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基于根本原因分析法的不良事件改进

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【作者】 王跃建曾勇章成国陈国强廖珊周之昊

【Author】 WANG Yuejian;ZENG Yong;ZHANG Chengguo;The First People’s Hospital of Foshan;

【机构】 佛山市第一人民医院

【摘要】 成立RCA小组,对两起给药错误事件展开根本原因分析,梳理流程,针对性提出改进方案。两起不良事件发生均有多种影响因素,包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等。其中,电脑程序缺陷是根本原因,通过改进,完善了软件程序,避免了类似事件的再发生。认为RCA是分析不良事件,提高医疗安全水平的有效工具。

【关键词】 案例不良事件根本原因分析流程再造
【所属期刊栏目】 特别关注 (2018年03期)
  • 【DOI】10.13912/j.cnki.chqm.2018.25.3.03
  • 【分类号】R197.323
  • 【下载频次】7
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